ORTOTANÁSIA
Sensacionalismo cruel

Toda vez que chega à mídia algum caso isolado de eutanásia ou de doente terminal que se nega a receber tratamentos extraordinários, o sensacionalismo vence. Resultado: banaliza-se a discussão sobre a despedida digna da vida. Enquanto isso, nas UTIs brasileiras, grande número de pacientes é mantido artificialmente à custa de máquinas e medicamentos que não prolongam a vida, apenas retardam a morte inevitável. Certamente vários doentes ou seus representantes legais fariam outra opção se soubessem: 1) da irreversibilidade da condição clínica; e 2) que têm direito a rejeitar tratamentos dolorosos ou extraordinários.

"Recusar tratamentos de benefício zero para procurar estender os dias de sobrevida não é eutanásia, mas ortotanásia", antecipa o médico Gabriel Oselka, que presidiu os conselhos Regional (São Paulo) e Federal de Medicina e atualmente integra a comissão de bioética do Hospital das Clínicas (SP). O ex-governador Mário Covas fez a opção pela morte correta, ainda uma exceção no Brasil. O mais comum, especialmente nas UTIs, é tentar prolongar a vida a qualquer preço, até com muito sofrimento para o doente, quando a morte já chegou. "É por desinformação, tabus e interpretação equivocada do próprio Código de Ética Médica", diagnostica Oselka. "Uma discussão cuidadosa na imprensa seria excelente ‘remédio’ contra a exploração emocional desse tema que tanto angustia inclusive médicos."

De saída, é preciso saber diferenciar três conceitos e condutas:

Eutanásia – No sentido estrito, significa o médico adotar medidas visando deliberadamente abreviar a vida do paciente terminal com sofrimento insuportável. Por exemplo: aplicando uma droga letal. É legalizada apenas na Holanda, onde o governo autorizou-a recentemente para situações especiais e após esgotados todos os recursos terapêuticos.

Suicídio assistido – Considera-se como tal quando o médico fornece a substância ou o mecanismo letal para o próprio paciente administrá-lo. O caso mais famoso é o do patologista aposentado Jack Kevorkian, conhecido como o Dr. Morte, que já deu assistência a 130 suicídios nos Estados Unidos. Lá, tanto o suicídio assistido quanto a eutanásia são proibidos por lei.

Ortotanásia – Quer dizer morte normal, correta. Implica dispensar (interromper ou nem começar) o uso de recursos extraordinários, quando não há a mínima esperança de cura, de reversão do quadro ou de melhoria da qualidade de vida. Por exemplo: permanecer no respirador artificial estando com irreversível falência múltipla de órgãos. Ou receber transfusão tendo hemorragia digestiva por câncer de estômago comprovadamente em estágio final.

"No Brasil, eutanásia e suicídio assistido estão fora de cogitação", diz Oselka. "O que se busca é garantir à pessoa com doença terminal o direito à ortotanásia."

O direito à ortotanásia já é garantido em lei há muito tempo nos Estados Unidos, Canadá, Japão, França, Inglaterra, Itália, entre outros países. No Brasil, apenas no Estado de São Paulo. É o inciso XXIII da Lei Estadual 10.241, que dispõe sobre os direitos dos usuários de todos os serviços e ações de saúde tanto públicos quanto privados [veja Aspas, abaixo]. De autoria do médico e deputado Roberto Gouveia (PT-SP), foi profeticamente aprovada por Mário Covas em 17 de março de 1999. Dois anos depois o próprio ex-governador a utilizou.

"No dia da sanção, Covas disse que aprovava não apenas como governador mas como paciente", lembra o deputado. "Exemplo que me dá a certeza de que o desafio de médicos e legisladores é garantir também despedida digna da vida. Um direito de todo cidadão."

O objetivo de especialistas em bioética é tornar essa lei federal. Projeto de lei idêntico tramita na Câmara, em Brasília. É o de número 772, de 1999, de autoria dos deputados petistas Professor Luizinho e Eduardo Jorge – este, atual secretário de Saúde do município de São Paulo.

A falta de uma lei federal não significa, contudo, que a ortotanásia seja proibida nos demais Estados brasileiros. A despedida digna da vida é ética, humana e tem aprovação da Igreja Católica, inclusive com manifestações dos papas Pio XII e João Paulo II. "Vale tanto para os usuários quanto para os médicos", diz Gabriel Oselka [veja Aspas, abaixo]. "Mas os médicos são obrigados a fazer tudo, senão é omissão de socorro, abandono do paciente", alguém rebate. "Tudo, sim", enfatiza o dr. Oselka, "mas não em toda circunstância no paciente terminal, quando a morte é inevitável."

O fato é que a idéia de que o médico tem que fazer tudo em 100% das vezes é generalizada na própria classe médica brasileira. Ela advém basicamente de:

a) De uma das interpretações do Código Penal, de 1940, quando a realidade diagnóstica, terapêutica e científica era outra.

b) Também da falta de clareza do texto do Código de Ética Médica, de 1988, que não explicitou o direito à ortotanásia. Na época, a equipe redatora achava estar implícito que, quando não há a mínima esperança de reversão do quadro, a conduta ética pode ser a dispensa de tratamentos extraordinários. Não estava. Tanto que ainda gera dúvidas entre muitos médicos, que receiam processos por essa conduta.

"O fato de a ortotanásia não estar explícita no Código de Ética não significa que seja proibida", afirma Oselka. "É ético o médico reconhecer quando não há mais nada o que fazer por aquela vida."

Inegavelmente, uma discussão que promete e na qual estaremos envolvidos como cidadãos e jornalistas. Apostar em cobertura sensacionalista é hipocrisia: a todo instante milhares de brasileiros são vítimas do descaso pela vida não apenas no âmbito médico-hospitalar, mas na comunidade em geral. Ao mesmo tempo, condena-se também muita gente à morte lenta, ansiosa e sofrida – a distanásia –, desaprovada pelas religiões em geral. Portanto, cobertura e discussão dignas, sim. Sensacionalismo, não. É, no mínimo, cruel.

ASPAS
Conceição Lemes

‘Esta informação interessa aos 35 milhões de habitantes do Estado de São Paulo e aos milhares de profissionais de saúde, incluindo quase 100 mil médicos: está em vigor a inovadora Lei Estadual 10.241, que dispõe sobre os direitos dos usuários de todos os serviços e ações de saúde tanto públicos como privados. De autoria do médico e deputado Roberto Gouveia (PT-SP), e sancionada pelo governador Mário Covas, é um manual de boa medicina, que legitima consagrados princípios de práticas clínicas e éticas, além da relação médico-paciente saudável.

‘A intenção da lei é dar mais transparência e equilíbrio às relações entre as partes’, diz o dr. Gouveia. O dr. Max Grinberg, professor da FMUSP e diretor clínico da Unidade de Cardiopatias Valvulares do Incor-SP, aprova: ‘Educativa, nos alerta para distorções no atendimento e respalda maior interação entre médicos e pacientes’. Para o dr. Waldir Paiva Mesquita, professor da Universidade Federal do Pará e presidente do Conselho Federal de Medicina, CFM, ela é com certeza um avanço no exercício da cidadania, pois torna obrigatório a todos os profissionais de saúde o respeito à autonomia do paciente. Princípio, aliás, já garantido pelo Código de Ética Médica e nem sempre posto em prática. Porém, o fato de esse e outros óbvios direitos, como o direito à receita em letra legível, terem se tornado lei, o usuário ganha, agora, mais força para exigir o seu cumprimento. O dr. Gabriel Oselka, da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da FMUSP e ex-presidente do CFM, prevê: ‘Particularmente, o inciso XXIII será instrumento de mudança e terá impacto direto no exercício profissional’.

A lei 10.241 tem dois artigos e 24 incisos. O XXIII refere-se especificamente ao paciente terminal ou fora de recursos de cura, como denominam os especialistas em cuidados paliativos. Ele assegura ao usuário ou ao seu representante legal o direito de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida. Ou seja, quando não há a mínima esperança de cura, de reversão do quadro ou de melhoria da qualidade de vida e o custo/benefício do tratamento é zero para o doente. Por exemplo: permanecer no respirador estando com irreversível falência múltipla de órgãos. Ou receber transfusão tendo hemorragia digestiva por câncer de estômago comprovadamente em estádio final.

‘É ético e humano o usuário ser tratado como gente até o fim da vida’, saúda o padre redentorista Leonard Martin, professor de Teologia Moral e Bioética do Instituto Teológico-Pastoral do Ceará. O padre e teólogo Márcio Fabri dos Anjos, diretor do Instituto Alfonsianum de Ética Religiosa, em São Paulo, endossa. O inciso XXIII proporciona ao sujeito terminal o benefício de morrer com dignidade, e ao médico, a abertura para respeitar a vontade do paciente ou do familiar, como ocorre nos Estados Unidos e na Europa. Em uníssono, os padres Martin e Fabri e os doutores Mesquita, Grinberg e Oselka adiantam-se: ‘Não é eutanásia, não’.

Na Grécia antiga, acreditava-se que os médicos tinham o poder da cura delegado pelos deuses. Daí serem quase deuses numa sociedade em que as relações sociais eram rigidamente entre o cidadão e o não-cidadão, isto é, entre a classe dominante e as demais pessoas: os escravos e os estrangeiros. O que determinavam devia ser cumprido. E, nesse contexto, Hipócrates (460 a 377 a. C.) criou os princípios éticos da Medicina. Atualmente, a sua prática é alicerçada em evidências científicas e tecnologia. E o exercício da cidadania também evoluiu. Aos princípios da ética hipocrática de beneficência, não-maleficência e sigilo têm que se acrescentar os da justiça eqüitativa e o da autonomia.

Traduzindo: não se pode impor ao paciente ou sujeito, como preferem os bioeticistas, aquilo que não quer, até mesmo no seu final. ‘Ele tem o direito a optar por morrer com qualidade de vida’, defende o dr. Mesquita. Apoiado no Código de Ética Médica, relembra: ‘É nossa obrigação atuar sempre em seu benefício’.

Isso está no artigo sexto. O 57º reforça a beneficência: é vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Só que muitos médicos, segundo o dr. Oselka, os interpretam equivocadamente, achando que são obrigados a fazer tudo e em qualquer circunstância, inclusive quando a morte é inevitável. A isso, juntam o receio de acusação de omissão de socorro, crime previsto no artigo 133 do Código Penal, de 1940.

Conseqüência: mesmo convictos de que não trarão qualquer benefício, continuam intervindo com tratamentos extraordinários. As unidades de terapias intensivas brasileiras retratam o dilema. ‘Enquanto você lê este artigo, enorme número de pacientes é mantido artificialmente à custa de máquinas e medicamentos, que não prolongam a vida, apenas retardam a morte, freqüentemente com sofrimento’, expõe o dr. Oselka. ‘Com certeza, vários optariam por não continuar as medidas extraordinárias se conhecessem a irreversibilidade da sua condição clínica.’

Para o padre Fabri, o prolongamento não razoável, a qualquer custo, quando a hora da morte já chegou, é distanásia: do grego dis + thanasia, morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Pode ser até violência, à medida que acaba submetendo a pessoa a recursos terapêuticos dolorosos ou degradantes, que não levam a nada. ‘Nesses casos, em vez de tratamentos extraordinários, o mais benéfico e respeitoso seria o paciente receber cuidados que aliviem a dor e dêem conforto, deixando a natureza seguir o curso natural e ele terminar a vida com tranqüilidade’, sustenta o dr. Oselka. ‘Isso não é abandono, omissão de socorro nem eutanásia’, alerta o dr. Mesquita. O padre Martin avisa: ‘Recusar tratamentos extraordinários para tentar prolongar a vida é Pio XII’.

De fato, dois discursos do papa Pio XII, na década de 50, defendem posição semelhante ao inciso XXIII da lei 10.241. Em 1980, a Declaração sobre a eutanásia, da Sagrada Congregação para a Doutrina da Fé, aprovada pelo papa João Paulo II, destaca: na iminência de uma morte inevitável, apesar dos meios usados, é lícito em consciência tomar a decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. Por isso, o médico não tem motivos para se angustiar, como se não tivesse prestado assistência a uma pessoa em perigo.

A essa conduta dá-se o nome de ortotanásia: morte normal, correta. Absolutamente diferente da eutanásia, condenada pela Igreja e pelos códigos de Ética Médica e Penal. ‘A ortotanásia será lícita se não significar encurtamento natural da vida do portador de doença incurável ou resultar de recurso médico tendente a aliviar-lhe o sofrimento’, considera a dra. Raquel Elias Ferreira Dodge, procuradora regional da República e membro do Ministério Público Federal, em Brasília.

‘Na prática, a distinção está na intenção da ação médica’, conceitua o dr. Mesquita. Na eutanásia, é acabar com a vida. Na ortotanásia, diminuir a dor e o sofrimento, salvaguardando a qualidade de vida. Tanto que a Igreja Católica há muito já admite o uso de opiáceos para aliviar a dor do câncer e outras patologias, mesmo que o seu efeito colateral seja abreviar a vida. ‘O inciso XXIII, portanto, dá substrato humano à terminalidade’, reflete o padre Fabri. ‘É mais um degrau da escada que sustenta a autonomia.’ De acordo com o dispositivo XXIV da nova lei dos usuários, o sujeito tem também o direito a optar pelo local de morte.

Bem menos complexos e mais óbvios, embora nem sempre cumpridos, são outros direitos assegurados pela lei 10.241 aos usuários, entre os quais:

** Ser tratado pelo nome ou sobrenome. É questão de respeito. ‘O paciente não é um monte de carne para ser chamado por número, código ou patologia’, frisa o dr. Gouveia. ‘Tanto ‘o leito 10’ como ‘aquela insuficiência hepática’ são seres humanos que sofrem e têm emoções.’

** Poder identificar, mediante crachás, os responsáveis diretos e indiretos por sua assistência. Nome completo, função, cargo e a instituição devem constar. O objetivo é dar condições de interagir melhor com os que o atendem.

** Receber a receita datilografada ou com caligrafia legível, sem códigos ou abreviaturas. É para evitar que o paciente, o balconista e até a equipe de saúde confundam a prescrição, às vezes com graves conseqüências. ‘Letra ilegível é uma forma de mostrar prepotência’, sentencia o dr. Gouveia. ‘Chega de garranchos.’ Importante: as receitas deverão conter o nome genérico das substâncias prescritas, o nome do profissional e o número junto ao Conselho Regional de Medicina, bem como a sua assinatura.

** Receber anestesia em todas as situações indicadas. Eventualmente, não é dada por economia e até como punição. ‘Já recebi denúncias de mulheres com aborto infectado que passaram por curetagem sem anestesia’, exemplifica o dr. Gouveia. ‘Em alguns casos, o profissional chegou a dizer que era para que nunca mais fizessem aquilo.’

** Ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais. O princípio estende-se aos convênios e planos de saúde, que às vezes solicitam dados sigilosos. ‘Somos médicos do paciente, e essa lei é mais um ponto de apoio para rejeitarmos tais pedidos’, frisa o dr. Grinberg. Toda informação sobre diagnóstico e prognóstico pertence ao usuário, e só ele pode autorizar a revelação.

** Acessar, a qualquer momento, o prontuário. Significa que pode ler e ainda requisitá-lo se mudar de médico, hospital ou serviço de saúde, seja público ou privado. Não é o que acontece com freqüência, inclusive entre instituições públicas de São Paulo. De acordo com o dr. Oselka, o conteúdo do prontuário pertence ao paciente, e a obrigação ética é fornecê-lo. Conseqüentemente, se desejar, é direito dele receber por escrito o diagnóstico e o tratamento assinado pelo profissional responsável.

** Receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre: hipóteses diagnósticas; riscos e benefícios dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; exames e condutas a que será submetido; finalidade do material coletado; duração do tratamento.

** Conhecer a procedência de sangue e hemoderivados antes de recebê-los, com os atestados de origem, sorologia e prazo de validade.

** Ter anotado no prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento, todas as medicações e as dosagens utilizadas. Lembre-se: vale o que está escrito.

** Consentir ou recusar, de forma livre e voluntária, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos após informação adequada.

** Receber ou recusar assistência moral, psicológica, social ou religiosa.

** Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa. É preciso que fique bem claro antes de iniciar.

‘Ao ter amplo acesso às informações, o paciente poderá participar mais ativamente do atendimento’, afirma o dr. Grinberg. ‘Sem dúvida melhor alicerce para a boa relação médico-paciente.’

De antemão, os especialistas entrevistados pelo Análise e o próprio autor sabem: a lei dos direitos dos usuários será cumprida à medida que for sendo conhecida pela equipe de saúde e pela população em geral. E, a exemplo do que aconteceu com o Código de Defesa do Consumidor, isso vai levar tempo, até por não ter punições previstas. Aqui, de novo, a informação é a grande arma.

‘Essa lei não é do grupo A ou B, é de toda a sociedade, e deveria ser estendida a todo o Brasil’, pondera o dr. Mesquita. Aos médicos e aos demais profissionais de saúde, dá força para, legalmente, lutarem por melhores condições de trabalho. Aos usuários, respaldo para, sem constrangimentos, exigirem os seus direitos. ‘Por ser lei, tem mais peso coercitivo que normas e princípios’, observa o dr. Oselka.

Uma coisa é certa: independentemente de lei, as pessoas exigem cada vez mais informações sobre a saúde. Por isso, procure colocar-se como cidadão no lugar do paciente ou do familiar. ‘É empatia’, defende o dr. Grinberg. Agora, responda como gostaria de ser tratado. Certamente com informação adequada, autonomia, de maneira digna, atenciosa e respeitosa. É o espírito da lei, e a receita que ele e os doutores Mesquita e Oselka estendem aos quase 300 mil médicos do País: respeito e mais informação já!"