OFJOR CIΚNCIA

REPOSIÇÃO HORMONAL
A imolação de mulheres na
busca da eterna juventude

Fátima Oliveira (*)

Médicos, mulheres na metade da vida e a mídia mundial estão de ressaca com o que vêm chamando de a mais nova "traição da medicina": os danos da Terapia de Reposição Hormonal (TRH), que tomaram a imprensa de assalto (?) com a interrupção de uma pesquisa, que durou cinco anos, com 16.600 americanas de 50 a 79 anos – metade usando hormônios e metade, placebo. O grupo "hormonizado" teve aumento de 41% de acidentes vasculares cerebrais (derrames), 29% de "ataques cardíacos", o dobro de embolia, 22% de doenças cardiovasculares, 26% de câncer de mama e queda de 37% dos casos de câncer de reto e de 24% das fraturas em geral. Os resultados foram publicados no dia 10 de julho na conceituada publicação científica Journal of the American Medical Association (Jama). Dizem que não há dados sobre a diferença de mortalidade, e alegaram que encerraram a pesquisa antes do previsto porque os riscos eram incompatíveis com a segurança das cobaias.

Alegação tardia, diga-se de passagem, pois todos os riscos encontrados estavam explícitos em estudos anteriores. Que grande parte da categoria médica alardeie surpresa e ceticismo era esperado, o que indica que há gente precisando estudar mais. Que as usuárias estejam atônitas, era também esperado, uma vez que médicos em geral ainda crêem que são os únicos detentores do poder da vida e da morte e, como tal, podem usurpar o direito de saber e o poder de decidir das pessoas, negando-lhes informações cruciais. Como, a mídia também não sabia? Estou surpresa com a mídia? Nem tanto. Basta lembrar as vultosas somas de dinheiro que a indústria farmacêutica investe na mídia, leiga e científica, visando esquecimento e silêncio, mais que divulgação de resultados bons ou ruins de seus produtos, em especial dos que estão na praça e têm mercado cativo assegurado.

Recentemente, o Jama publicou análises sobre o conflito de interesses embutido em pesquisas veiculadas em suas páginas [ver remissão abaixo], que em geral tornam públicos apenas os dados favoráveis ao agente financeiro da pesquisa – o mesmo dono do produto, e quase sempre omitem que foram financiados pela indústria farmacêutica! Em minha experiência como integrante da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), nos idos de 1997, lembro-me bem de uma cláusula, usual em projetos de pesquisa com "novos fármacos", que dizia que o pesquisador não poderia divulgar nenhum dado sem a expressa autorização do laboratório "dono da pesquisa", sob nenhuma hipótese. No que os financiados sempre estão de pleno acordo, tanto que submetem o protocolo da pesquisa a apreciação e aprovação.

Mas, voltando à TRH, cujo mercado potencial não é desprezível, levando-se em conta o aumento da expectativa de vida das mulheres, a estimativa de que uma a cada três mulheres dos países desenvolvidos a partir do 50 anos será usuária da TRH e a banalização da prescrição da TRH como uma panacéia, não podemos esquecer que há muitos e muitos milhões de dólares em jogo.

Estou espantada. Ainda não atinei por que o estudo americano obteve tanto sucesso de mídia. Com certeza, não foi pelos resultados negativos, velhos conhecidos da comunidade científica e também disponíveis na internet. Nem pelo tamanho do campo da pesquisa, anunciado como o maior do mundo – o que não é verdade, pois há estudos sobre TRH com 800 mil e até 1 milhão de mulheres, como veremos adiante, e com maior tempo de acompanhamento e resultados assustadores idênticos. Talvez o que está por trás de tudo seja alguma desavença de grande vulto na promíscua parceria, historicamente estabelecida, entre indústria farmacêutica e a Food and Drug Administration (FDA), a agência americana de controle de alimentos e medicamentos, responsável pela liberação de produtos farmacêuticos e alimentícios nos EUA. É possível que algum laboratório do "cartel de hormônios" tenha caído em desgraça. Ou mesmo que a economia americana necessite expurgar alguém...

Como bem tem analisado a Campanha por um Brasil Livre de Transgênicos, que diz, incessantemente, em vários boletins: nos EUA há um fenômeno chamado "porta giratória entre indústrias e agências reguladoras" por onde transitam, despudoradamente, cientistas e executivos de instituições públicas e privadas, ao bel-prazer dos interesses de companhias privadas, sem que haja nenhum controle governamental. Dependendo do momento e dos interesses, ora estão oficialmente de um lado, ou do outro, porém, sempre, defendendo interesses privados. Exemplos atuais: Michael Friedman, ex-integrante da Comissão do FDA, atual vice-presidente de Atividades Clínicas da Searle (divisão farmacêutica da Monsanto); Lidia Watrud, ex-pesquisadora de biotecnologia microbiana da Monsanto, agora no Laboratório de Efeitos Ambientais da EPA (Agência de Proteção Ambiental do governo dos EUA); e L.Val Gidddings, ex-controlador de biotecnologia e negociador de segurança biológica no USDA (Departamento de Agricultura dos EUA), no momento vice-presidente da Organização da Indústria de Biotecnologia (BIO)".

Cadê a mídia que não corre atrás disso? Por que a mídia se recusa a "beber na fonte" da experiência histórica? Ou a mídia não se lembra do legado de desastres e crimes contra a humanidade cometidos pela FDA, que mesmo assim é considerada a "agência" mais respeitada do mundo, apesar da liberação da talidomida, que considerou inócua para a saúde humana; do DIU da marca Dalkon Shield, outra história de terror, além de muitas outras exemplarmente descritas por Russel Mokhiber, em Crimes Corporativos – O poder das grandes empresas e o abuso da confiança pública (São Paulo, Editora Scritta, 1ͺ. edição, 1995)?

A idéia da menopausa como uma doença e a sua medicalização é uma simbiose que precisa ser enfrentada sem medo. Há dados que confirmam os efeitos deletérios da abordagem médica da menopausa, estágio fisiológico da vida feminina, como uma doença que deve ser prevenida, tratada e banida! A TRH, utilizada há mais de duas décadas, é um procedimento que os estudos de gênero e feministas denominam de medicalização do corpo da mulher – instrumento de poder político que reflete a postura condenável de evitar a saúde e de promover a doença.

Nos últimos dois anos, em consultoria ad hoc para dois Comitês de Ética em Pesquisa (CEP), realizei revisão bibliográfica exaustiva sobre o tema ("Ensaio: O estado da arte da Terapia de Reposição Hormonal – TRH"), cujos pontos centrais tentarei aqui sintetizar. Há estreita ligação entre a TRH e o aumento de colecistectomia (extirpação cirúrgica da vesícula biliar) e de apendicectomia (extirpação cirúrgica do apêndice), evidenciada pela pesquisa HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study, estudo da relação coração e terapia de reposição hormonal), que analisou prontuários de 800 mil mulheres, acima de 65 anos, residentes em Ontário, Canadá. Eis as conclusões: a TRH, devido aos seus efeitos inflamatórios, pode estar relacionada a um risco maior de doença cardiovascular, de osteoartrite do quadril e de colecistectomia e de apendicectomia. São dados que corroboram saberes antigos e reconfirmados em estudos recentes: o estrogênio, porque causa inflamações, aumenta o risco de procedimentos cirúrgicos, sobretudo colecistite acalculosa – inflamação da vesícula biliar sem cálculos ("pedras"), ou sintomas sugestivos de colecistite, mais freqüente do que a formação de cálculos biliares.

A TRH também tem sido associada a síndromes dolorosas e inflamatórias, como pancreatite, lupus eritematoso sistêmico (LES), asma, dor na articulação temporomandibular e dor abdominal. (2000. Canadian Medical Association Journal. CMAJ 2000:162(10):1421-4).

Pesquisa publicada em março de 2001, no Jama, que é a primeira a encontrar uma relação entre o uso de estrogênio e as mortes por câncer ovariano, concluiu que a reposição de estrogênio aumenta o risco de câncer ovariano. Foram pesquisadas 211.581 mulheres que chegaram à menopausa entre 1982 e 1996. Vejamos a conclusão de uma epidemiologista da American Cancer Society, Drͺ. Carmen Rodriguez: "As mulheres que usam suplemento do hormônio estrogênio após menopausa, por 10 anos ou mais, dobram suas chances de morrer de câncer de ovário. O risco real de morrer de câncer ovariano é pequeno, de 1%. Nas mulheres que usam estrogênio a longo prazo, o risco aumenta para 2%." (Reposição de estrogênio aumenta risco de câncer ovariano. <www.cnnemportugues.com/2001/saude/
mulheres/03/22/reposicao/index.html>.

A pesquisa Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, realizada pela médica Nanette Wenger, da Emory University, em Atlanta (EUA), publicada no Jama em 2000, acompanhou durante quatro anos três mil mulheres, com idade média de 67 anos e fatores de risco iguais para desenvolver doenças cardíacas. A referida pesquisa buscava estabelecer parâmetros de prevenção primária. Cabe lembrar que conceitualmente Prevenção Primária são meios usados para prevenir o aparecimento de doenças, e Prevenção Secundária são meios que visam impedir ou diminuir a evolução de uma doença já instalada.

A pesquisa Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study foi apresentada em recente Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, no final de março de 2001. Para o Dr. José Geraldo Amino, coordenador de pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, os cardiologistas devem revisar suas opiniões: "No momento, não há solidez, em termos de evidência científica, para recomendar a reposição hormonal rotineiramente."

Há críticas à pesquisa mencionada, entre elas "que a duração foi relativamente curta – quatro anos –, que as mulheres começaram a receber a medicação tarde demais – com 67 anos, e a forma de administração foi equivocada (um mês inteiro) pois, segundo o cardiologista José Geraldo Amino, ‘os hormônios foram ministrados durante um mês inteiro, e já se sabe que a progesterona não pode ser dada por períodos contínuos de 30 dias’".

Para o Dr. Antonio de Pádua Mansur, coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas do Coração da Mulher do Instituto do Coração (Incor), "a reposição hormonal não tem indicação para a prevenção secundária, ou seja, não protege quem já teve infarto ou outro problema cardiovascular, ainda que tenham sido observados benefícios nas paredes dos vasos sangüíneos"; e que "os cardiologistas já estavam inclinados a não indicar a reposição às pacientes. Agora, ficará a critério dos ginecologistas aconselharem ou não esse tipo de tratamento. Mas não por causa da parte cardiovascular".

Ainda conforme Mansur, "há estudos em andamento, que deverão estar prontos em quatro anos, que testam a eficácia da reposição hormonal na chamada prevenção primária. O que se estuda é justamente a ação dos hormônios em quem ainda não tem doenças cardiovasculares" (Reposição hormonal é ineficaz para o coração. <http://brasil2.salutia.com/salutia.php?
id0=inicio&id1=home&id2=nota&id3=662>).

Para Mike Dixon, especialista em câncer de mama do Hospital Geral do Oeste, Edimburgo, Escócia, uma a cada três mulheres dos países industrializados deve recorrer à TRH lá pelos 50 anos; o uso de TRH aumenta o risco de câncer de mama; o uso por um período curto pode aumentar a propensão à doença cardíaca; e a TRH torna as mamografias menos eficazes em idosas, as mais propensas ao câncer de mama, pois aumenta a densidade da mama dificultando a detecção de tumores. São dados de uma pesquisa com mais de 1 milhão de enfermeiras, acompanhadas por 18 anos. A maioria das que fizeram TRH morreu de câncer de mama, e as que usaram TRH muitos anos apresentam maiores riscos de câncer de mama, de ovário e no revestimento do útero. Dixon afirmou, em artigo publicado, em dezembro de 2001, na British Medical Journal <www.bmj.com>: "Essa pode ser a hora de avaliar novamente a importância da terapia de reposição hormonal" <www.uol.com.br/folha/reuters/ult112u9584.shl>.

A menopausa, palavra de origem grega, significa: fim dos períodos menstruais. Usualmente as mulheres nascem com dois ovários e neles há um número limitado de folículos, estágio preliminar dos óvulos, que produzem dois hormônios: estrogênio e progesterona. Quando os óvulos já são poucos, tem início a menopausa. A irregularidade menstrual aparece entre os 40 e 50 anos, época em que a progesterona deixa de ser produzida. A fase da falta apenas de progesterona chama-se climatério ou pré-menopausa, cuja evolução natural é a diminuição do estrogênio até a interrupção total de sua produção (quando os óvulos acabam), que sela a instalação da menopausa. Diz-se que "entrou na menopausa" quem está há um ano sem menstruar. A irregularidade do ciclo menstrual, pela queda ou ausência de progesterona e estrogênio, pode, em algumas mulheres, não em todas, ser acompanhada de irritabilidade, nervosismo, insônia, fogachos, perda de desejo sexual, diminuição do trofismo da vagina, obesidade, acúmulo de gordura, sobretudo no abdômen – que aumenta o risco de doenças cardíacas. O aumento de colesterol, risco de doenças cardíacas e osteoporose, são efeitos tardios.

Supondo que a TRH fosse e funcionasse como o "elixir da eterna juventude", há uma regra prática, não seguida pela maioria dos que prescrevem "remédios para menopausa": mulheres climatéricas ainda produzem estrogênio, então, se há indicação de "normalizar" o ciclo menstrual, só precisam repor progesterona. Quando só a progesterona não é mais suficiente para "fazer menstruar" e aparecem sintomas como calores e secura vaginal incompatíveis com boa qualidade de vida, é a hora de incluir o estrogênio. Isto é, além dos problemas inerentes ao uso "correto" (doses e substâncias), as mulheres ainda podem ser vítimas de erros da substância ofertada na época absolutamente desnecessária. Por exemplo, ministração de estrogênio na pré-menopausa, quando os ovários ainda o produzem!

O aumento considerável da expectativa de vida predispõe mais, mulheres e homens, a determinadas doenças – a maioria compatível com o "passar dos anos". Todavia, os médicos crêem e nos dizem que todas as doenças que temos depois da menopausa são decorrentes dela! Vivendo mais, como todo ser humano, algumas mulheres, mas não todas, talvez necessitem de suporte terapêutico preventivo (alívio de sintomas e proteção contra doenças crônico-degenerativas) ou curativo (doenças instaladas), o que não quer dizer o mesmo que necessidade de hormônios – substâncias que até hoje a ciência sequer sabe em quanto tempo e em quantas doses causam danos.

A TRH consiste na reposição dos hormônios progesterona e/ou estrogênio para "aliviar" as, transitórias, ondas de calor, as alterações no humor e outros sintomas que algumas mulheres, não todas, apresentam no climatério e na menopausa. Alardearam também, durante anos, que a TRH reduziria o risco de osteoporose e doença cardíaca. Não era uma verdade científica, veja: "Um estudo que acompanhou cerca de 85 mil enfermeiras durante 14 anos, após correlacionar tais fatores ao índice de doenças coronarianas e de mortes por infarto do miocárdio, concluiu que mulheres com poucos fatores de risco (tabagismo, sedentarismo, dieta desbalanceada e sobrepeso) tiveram 83% menos risco que as outras. Assim, 82% dos infartos do miocárdio ocorreram pela não-utilização de um estilo de vida saudável." (The New Eng J Med 2000; 343(8): 522-529 e Reposição hormonal: Pode ela prevenir o infarto do miocárdio em mulheres? <www.boasaude.com/lib/showdoc.cfm?
LibCatID=1&Search=reposicao%20hormonal&LibDocID=3793>.

Como vimos, a possibilidade de danos maiores que os benefícios na TRH não são exatamente uma novidade. A "mídia leiga", inclusive a brasileira, publicou praticamente todos os dados aqui elencados, além do que todos estão disponíveis na internet. Há inúmeros estudos com resultados similares, mas a mídia os esqueceu, assim como a indústria farmacêutica (pela ganância dos lucros) e a categoria médica (por ignorância) fazem "ouvidos de mercador". Não à toa. Pesquisa do Dr. Sylvio Berthoud, com médicos suíços, concluiu que "90% dos médicos só lêem o material que lhes é proposto pelas multis farmacêuticas, e apenas 10% lêem publicações independentes" (Dossiê Menopausa <www.redesaude.org.br>).

Nova é a possibilidade do resgate de que a abordagem da menopausa como uma doença é uma das faces da misoginia das biociências e da crueldade da prática médica com as mulheres.

(*) Médica, secretária executiva da Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (Rede Feminista de Saúde); integrante da Comissão de Cidadania e Reprodução e da União Brasileira de Mulheres e do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher; integrante efetiva do Comitê de Especialistas em Bioética e Biodireito da Universidade de Alfenas (MG); coordenadora da Rede de Informação sobre Bioética: bioética & teoria feminista e anti-racista. Co-autora de Fundamentos da bioética (Paulus, 1996), orgs. Christian de Paul de Barchifontaine e Léo Pessini; Tecnologias Reprodutivas: gênero e ciência (Unesp, 1996), org. Lucila Scavone; Ciência e Tecnologia em debate (Moderna, 1998), org. Márcia K.; Questões de Saúde Reprodutiva (Ford/Fiocruz, 1999), orgs. Karen Giffin e Sarah Hawker Costa; Livro da Saúde das Mulheres Negras: nossos passos vêm de longe (Editora Pallas, 2000), org. Evelyn White, Jurema Werneck e Maísa Mendonça; e Bioetica y Genética (Ciudad Argentina, 2000), org. José Maria Cantu e Salvador Dario Bergel. Autora de Engenharia genética: o sétimo dia da criação (Moderna, 1995); Bioética: uma face da cidadania (Moderna, 1997); Oficinas Mulher Negra e Saúde (Mazza Edições, 1998); e Transgênicos: o direito de saber e a liberdade de escolher (Mazza Edições, 2001). E-mail: fatimao@medicina.ufmg.br

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